溶血性贫血

　　一、发病原因

　　对溶血性疾病可按不同方式分类：按病因分为红细胞内在缺陷与红细胞外因素;或分为先天性和后天获得性;也可按红细胞破坏场所分血管内溶血与血管外溶血等。

　　除阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)以外，所有红细胞内在缺陷都是先天性的，而绝大多数红细胞外溶血因素所致都是后天获得性的。有些情况是在红细胞内在缺陷的基础上又有外界因素诱发溶血。

　　二、发病机制

　　溶血的分子病理学机制是红细胞膜的改变。红细胞膜的病变导致红细胞破坏的机制可涉及多个方面：

　　1、膜的完整性遭到破坏

例如红细胞表面的抗原与相应的抗体发生反应，若能激活补体则补体的终末复合物可穿通红细胞膜。又如梭状芽孢杆菌产生的磷脂酶C能分解红细胞膜的磷脂。此外，有微血管病变时，红细胞在循环过程中遭受机械损伤，也可直接损伤膜的完整性而发生溶血。

　　2.膜改变而被吞噬细胞辨认和清除

吞噬细胞有识别异常细胞能力。吞噬细胞有IgG/Fc段受体及C3b受体，若膜表面附有IgG或C3b则可被吞噬细胞辨认，整个细胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏时有Heinz小体附着在膜上、珠蛋白生成障碍性贫血有氧化的珠蛋白结合在膜上，膜结构和细胞形态异常均可被吞噬细胞认出而清除。

　　3.红细胞膜的稳定性和细胞变形性减低

红细胞在微循环及通过脾窦小孔(直径比红细胞还小)时，需有较大的变形能力。红细胞在一定外力作用下改变形状的能力称为可变形性。若可变形性减低，则红细胞在穿过微血管和细小孔隙时易被挤伤和扣留。另外，红细胞在长时间长距离的不断运行过程中需要一个有韧性的膜，能耐受一定的机械损伤，保持膜的完整和稳定，否则红细胞在运行过程中就会破裂。红细胞变形性取决于膜的性能，如膜的微黏度和弹性、红细胞内容物如血红蛋白的性质和浓度、膜面积和细胞体积之比等。正常红细胞呈双凹盘形，其表面积比包裹细胞内容物的最小面积大60%～70%，因而有利于细胞变形。任何原因引起的球形或口形细胞，其表面积与细胞体积的比值减低，都会使变形性减低。镰状红细胞的血红蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的继发性改变，变形性差。膜脂质的某些变化使膜的微黏度增加，流动性减低也可能影响膜的可变形性。另外，膜的弹性可使红细胞改变形状后又恢复原形，弹性减低也会影响膜的变形能力。变形能力差的红细胞可引起一些血液流变学的变化，同时变形性差的红细胞在循环中也容易遭受过多的机械损伤，若膜的稳定性差，则易破坏。变形性差的红细胞也容易在微循环特别是脾脏中滞留，进一步发生变化，并被吞噬细胞清除。膜的稳定性主要取决于红细胞膜的骨架蛋白特别是膜收缩蛋白的结构和功能，例如遗传性椭圆形红细胞增多症患者的红细胞膜中的收缩蛋白二聚体不能形成正常的四聚体，则耐受机械创伤的能力差。α地中海贫血的红细胞膜变形性差，但稳定性并不差;而β地中海贫血的红细胞膜变形性及稳定性都差。遭受不同原因的氧化损伤后，红细胞膜的不饱和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血红蛋白也易受氧化损伤，影响红细胞膜蛋白特别是骨架蛋白，而且氧化的血红蛋白或珠蛋白又可与膜蛋白交联，影响红细胞变形性，同时也易被吞噬细胞清除。过去认为G-6-PD缺乏者发生氧化溶血时，红细胞破坏主要在血管内，近知有很大部分是被吞噬细胞破坏。

　　总之，不论什么原因引起的红细胞膜变化，严重者则红细胞在血循环中即行破坏;膜变化较轻者或可继续运行，或被吞噬细胞清除;介乎二者之间的则依红细胞膜病变的发展和在循环过程中遇到的各种外界不利因素的影响，最终在血管中破坏，或被吞噬细胞清除。

　溶血性贫血鉴别

　　1.慢性溶血的鉴别诊断

　　(1)急性黄疸型肝炎：

肝大、肝痛及消化道症状较显著，血清转氨酶升高，血清直接与间接胆红素均增高，尿中胆红素阳性，而无贫血，也无网织红细胞增高及血红蛋白尿。

　　(2)肌红蛋白尿：

多由外伤致大量肌损伤引起，尿呈红色，但血浆颜色不变，分光光度计或电泳法检测可加以区别。

　　(3)急性失血：

主要是大量内出血时需要鉴别。常见于胃肠道、宫外孕出血。患者红细胞数及血红蛋白下降明显，而黄疸比较轻，也无血红蛋白尿，血容量减少及内出血的局部症状明显。

　　2.慢性溶血的鉴别诊断

　　(1)先天性胆红素代谢缺陷疾病：

此类疾病无贫血、无红细胞破坏增加和代偿增生的表现。如Dubin-Johnson综合征和Gilhert综合征。

　　(2)缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血治疗有效的初期

网织红细胞可增高，病史及疗效可分析。

　　3.容易与溶血病相混的情况有

　　(1)缺铁性贫血等营养性贫血有效治疗的初期

要随诊观察，加以鉴别。

　　(2)骨髓无效造血

网织红细胞不高，红细胞寿命不短。

　　(3)组织或体腔内出血

胆红素(间接)也可升高，出血停止后自然恢复。

　　(4)胆红素高，无贫血

在Gilbert综合征或其他胆红素代谢异常可见，网织红细胞不高，51Cr红细胞寿命测定正常。

　　(5)骨髓转移癌。

　　一、临床表现

　　溶血性贫血的临床表现，取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所(血管内或血管外)。①急性溶血常起病急骤，如见于输不合型血。短期大量溶血可有明显的寒战，随后高热，腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐等。患者面色苍白和明显黄疸。这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。更严重的可有周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔阻塞，最终导致急性肾功能衰竭。②慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。

　　在急性溶血过程中尚可突然发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少、贫血急剧加重，称再生障碍性危象。发生原理可能与感染、中毒有关，也可能由于抗体同时作用于成熟红细胞及幼红细胞所致。

　　二、诊断

　　兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者，或有血红蛋白尿及其它血管内溶血者，即可考虑溶血性贫血的诊断。但必须注意溶血性贫血患者如有肝损害者，同时可伴发肝细胞黄疸而有些病例血管内与血管外溶血有时不易截然区分。在一些情况下血管内与血管外溶血常在不同程度上合并存在。由于病毒感染或其它一些不明原因，急性溶血可伴有骨髓功能严重衰竭，此时患者仅有红细胞过度破坏而无代偿增生现象。上述各点必须在分析病例时综合考虑。

　　在病因方面，如有化学，物理因素接触史，一般容易肯定。如抗人球蛋白试验阳性，应首先考虑免疫性溶血性贫血。血片中发现明显畸形红细胞应首先除外与膜缺陷有关的遗传性溶血性贫血。血片中有较多靶形，应进行血红蛋白电泳，以除外血红蛋白病。红细胞畸形不明显，应除外遗传性酶缺陷所致的溶血。总之溶血性疾病的诊断不但要按步骤进行，而且要抓着本质选择有关实验，逐一排除或证实之。

　　慢性溶血时，常有不同程度的肝、脾肿大和黄疸，病程中可因某种诱因而使病情加剧。在急性溶血时可突然发病，背痛、胸闷、发热，甚至发生周围循环衰竭、少尿、无尿以致急性肾功能衰竭。先天性溶血病常从幼年即有贫血、间断的黄疸、脾大、溶血危象、胆石，少数可有小腿溃疡、骨改变;家族史常有贫血、黄疸、脾大、脾切除者;后天者常可查知病因，如感染、中毒、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞白血病等。

　　根据皮肤、黏膜、黄疸、脾大、结合实验室检查即可确诊。

　　溶血性疾病常被视为最难诊断的血液病之一，在确诊前首先确定有无溶血，在确定属于什么性质的贫血。确定有无溶血首先要综合有关资料，如贫血、网织红细胞增多、黄疸、脾增大为常见表现。下述情况下尤其应想到可能有溶血：

　　1.同时有红细胞产生和破坏过多的证据，如贫血、胆红素升高、网织红细胞升高。

　　2.虽有红系增生仍贫血，而无失血。

　　3.贫血发展之快非红系停止造血能解释者。

　　4.有血红蛋白尿或血管内溶血证据。

　溶血性贫血并发症

　最常见的并发症是肾功能衰竭、休克及心功能衰竭、溶血危象，出现电解质紊乱、休克、心肾功能衰竭，应急早发现病情，给予积极治疗

　　溶血性贫血检查

　　1、血常规：红细胞计数下降，一般呈正细胞正色素性贫血。

　　2、血清间接胆红素增多。

　　3、红细胞生存时间缩短。

　　4、骨髓象。

　　5、溶血的试验室诊断，根据所反映的病理生理变化大致可分为以下两类：

　　(1)红细胞破坏过多的直接证明 如血浆游离血红蛋白增多、间接胆红素增多、结合珠蛋白减低、血红蛋白尿以及红细胞寿命缩短等。

　　(2)红细胞破坏过多的间接证明 骨髓红细胞系统代偿性增生，骨髓象表现为红细胞系统明显增生活跃，粒红比例降低甚至倒置。红细胞形态异常，外周血出现有核红细胞。网织红细胞增多，反映骨髓红细胞造血功能，网织红细胞一般以%表示。红细胞老化的生化标记物，红细胞肌酸含量[正常(5.2±1.9)mg/dl，RBC]增多反映红系代偿性增生，外周血年轻红细胞比例增多。

　　(3)红细胞糖化血红蛋白 减少如果可以除外糖尿病和失血性贫血，糖化血红蛋白测定是评价溶血的有用指标。

　　(4)99Tc及111In双标记作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。红细胞铁转换率(EITR)均增加。

　　(5)己糖激酶、谷草转氨酶和尿卟啉-1-合成酶，特别有助于估计溶血程度。

　　6特殊试验：红细胞形态观察;红细胞脆性试验;抗人球蛋白试验;酸化血清溶血试验;高铁血红蛋白还原试验;自溶血试验;异丙醇试验及(或)热变性试验;血红蛋白电泳和抗硷血红蛋白试验。

　　根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超、生化、肝肾功及CT、MRI等检查。

溶血性贫血一般治疗

　　一、溶血性贫血治疗

　　溶血性贫血的治疗根据病因及病情确定。

　　1、清除病因

能明确病因的溶血，需消除病因才能根治。如疟疾引起的红细胞破坏需待根治疟疾后才能纠正;冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖;蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药物引起的溶血，应立即停药;感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗;继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。

　　2.去除诱因

由某种诱因诱发的溶血或使之加重者应尽快去除诱因。如冷抗体型AIHA患者应注意防寒保暖;G-6-PG缺乏症患者应避免食用蚕豆和具有氧化性质的药物;原有溶血性疾病发生感染者应积极控制感染。

　　3.对症治疗

大部分溶血性贫血者虽能明确原因，但多数没有有效方法根治病因，只能根据适应证采用下列方法以改善病情：

　　(1)肾上腺皮质激素：

对免疫性溶血性疾病有效;对PNH频发型可减轻溶血发作;对其他型溶血性疾病常无效，应避免滥用。

　　(2)脾切除：

近10多年来，因脾切除可导致继发性免疫缺陷病，有些医院对脾切除持保守态度;但只要正确掌握适应证，采取预防性措施，使致死性感染发生率下降，脾切除对下述溶血病还是有效可行的：①经体表放射性测定探明红细胞主要在脾脏破坏者;②遗传性球形红细胞增多症;③需较大剂量肾上腺皮质激素维持或药物治疗无效的AIHA;④有中及重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症;⑤某些类型的地中海贫血。

　　(3)雄性激素：

能刺激骨髓红系造血，但有一定限度。

　　(4)免疫抑制剂：

如环磷酰胺、硫唑嘌呤，只对少数免疫性溶血性贫血或个别PNH有效。近年来还有人试用抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A等。还有时在AIHA应用大剂量静脉人血丙种球蛋白输注。

　　(5)输血：

可改善贫血症状，但在某些溶血情况下也具有一定的危险性，如在AIHA及PNH输血易发生溶血反应。大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能，所以应尽量少输血。有输血必要者，最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下，若能控制溶血，可借自身造血机能纠正贫血。

　　(6)血浆置换：

可用于严重或顽固的AIHA等。

　　(7)适当补充叶酸及铁剂：

溶血性疾病患者骨髓造血代偿性加速，对造血原料的需求量增加，需适当补充叶酸。溶血重者补充叶酸15mg/d即可。若长期有血红蛋白尿而缺铁者则应补充铁剂，但对PNH患者需慎用，因补铁可诱发急性溶血。

　　(8)治疗溶血的并发症：

溶血危象时要注意出现休克，保持水电解质平衡，防止肾功能衰竭。心衰等。应早期预防，早期发现和早期处理。

　　二、预后

　　根据病因不同，其预后亦不同。经积极治疗后病人可长期存活。

溶血性贫血辨证论治

　　一、溶血性贫血中医治疗

　　溶血性贫血的中药治法

　　1.湿热内蕴

　　尿呈茶色或酱油色，目黄，身黄，倦怠乏力，纳少，口干口苦粘腻饮水少，或午后发热，大便结，舌质红，苔黄腻，脉滑敷.见于急性发作期。

　　[治法] 清热化湿.

　　[方药] 茵陈五苓散加减：绵茵陈25克，茯苓25克，猪苓12克，白术12克，山栀仁12克，白花蛇草25克，粉甘草12克，田基黄16克，板蓝根16克。

　　2.气血两亏

　　尿偶呈酱色或见目黄身黄，头晕心悸，神疲懒言，面色苍白或萎黄，气短乏力，舌体胖大，舌质淡，苔白，脉细。

　　[治法] 补益气血。

　　[方药]八珍汤加减：党参16克，茯苓12克，白术12克，炙甘草7克，当归12克，川芎7克，熟地16克，白芍16克，绵茵陈16克，炙黄芪16克，女贞子16克，旱莲草16克，阿胶12克(另烊服)。

　　3.脾肾两虚

　　夜尿频，或呈茶色，腰膝酸软无力，面色无华，倦怠、畏冷，食欲不振，便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　[治法] 健脾补肾。

　　[方药]十四味建中汤加减：党参16克，白术12克，茯苓12克，炙甘草7克，当归12克，黄芪16克，补骨脂12克，附子12克，肉苁蓉16克，仙灵脾1G克，山萸肉12克，茵陈16克。

溶血性贫血一般护理

　溶血性贫血护理

　拟行切脾术治疗的AIHA患者一般都经历了较长的内科治疗过程。久病不愈的体验易使之存在消极、悲观情绪;加之其体质虚弱而害怕不能耐受手术，易产生恐惧、焦虑、紧张心理，从而影响食欲、睡眠和休息，这对施行手术治疗极为不利，故应给予必要的解释，术前数日就应让患者了解治疗的必要性和治疗效果，鼓励其接受手术治疗;也可介绍接受同种手术治疗的患者与之交流体会，稳定患者情绪;术前饮食可不受限制，以高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物为宜;保证足够的睡眠;全面了解患者重要器官的功能状态并及时纠正，提高对手术的耐受力;术前患者贫血较重的应按医嘱输血纠正和改善贫血，使血红蛋白升至80g/L以上;术后患者及其家属要注意观察膈下引流管的渗液量及其颜色。

溶血性贫血饮食原则

溶血性贫血食疗方

(资料仅参考，具体请询问医生)

　　1)枸杞银耳羹

　　银耳20g，枸杞25g，冰糖或白糖100g，鸡蛋2个。将银耳泡发后摘除蒂头，枸杞洗后沥水，打蛋取清。沙锅加水，沸后投蛋清、糖撑匀，再沸时入枸杞和银耳，炖片刻。

　　2)枸杞蒸母鸡

　　枸杞20g，母鸡1只，调料适量。将枸杞装入鸡腹内，置器内加葱段、生姜、清汤、食盐、料酒、胡椒粉适量、加盖蒸2小时取出，加姜、葱、味精等调料，饮汤食肉。